Reumatologia

Sobre a Reumatologia

Reumatismo é o nome comum para as doenças que afetam o sistema músculo esquelético, entretanto não é correto chamar às mais de 100 doenças reumáticas de reumatismo. Para a maioria das pessoas quando se fala de reumatismo, a referência encontrada é de doenças típicas dos idosos. Esta idéia é muito difundida, mas equivocada. As doenças reumáticas não são exclusivas de uma determinada faixa etária podem acometer crianças, jovens, adultos e idosos. Existem mais de 100 tipos diferentes de doenças que podem ser classificadas como reumáticas. Os tipos mais comuns de reumatismo, no Brasil, são a artrite, a artrose, a tendinite, a gota, as dores na coluna e a osteoporose. No Brasil existem cerca de 15 milhões de pessoas sofrendo de algum tipo de doença reumática.

A artrite reumatóide (AR) é uma doença sistêmica inflamatória crônica, auto-imune de etiologia desconhecida, é mais importante nas articulações caracterizada por poliartrite periférica, simétrica, que leva à deformidade e à destruição das articulações por erosão do osso e cartilagem levando a diferentes graus de deficiência. Tem distribuição mundial. A prevalência varia de 0,2% para 1%, e afeta mulheres duas vezes mais do que os homens aumentando sua incidência com a idade. A idade de início é de 40 anos ± 10 anos (25-50 anos, mas pode começar em qualquer idade). Em geral, acomete grandes e pequenas articulações em associação com manifestações sistêmicas como rigidez matinal, fadiga e perda de peso. Quando envolve outros órgãos, a morbidade e a gravidade da doença são maiores, podendo diminuir a expectativa de vida. Com a progressão da doença, os pacientes desenvolvem incapacidade para realização de suas atividades tanto de vida diária como profissional, com impacto econômico significativo para o paciente e para a sociedade. Não há cura conhecida para a AR.

O termo artrose (osteoartrose) é um dos muitos com os que se descrevem um grupo de condições que afeta as articulações sinoviais. Essas condições se caracterizam pela perda de cartilagem articular com crescimento aumentado e remodelamento do osso subjacente. Em torno de 10% dos adultos apresenta osteoartrose moderada ou grave. A incidência aumenta com a idade embora nem todos os indivíduos com alterações radiológicas possuem a doença ou têm sintomas. A artrose afeta as articulações periféricas e coluna vertebral. Apesar de ser a doença reumatológica mais comum e a principal causa de incapacidade ou invalidez de todas as doenças crônicas, pouco ou nada se sabe sobre sua evolução, causas e tratamento.

Lúpus é uma doença autoimune rara, mais frequente nas mulheres do que nos homens, provocada por um desequilíbrio do sistema imunológico, exatamente aquele que deveria defender o organismo das agressões externas causadas por vírus, bactérias ou outros agentes patológicos. O fato é que, no lúpus, a defesa imunológica se vira contra os tecidos do próprio organismo como pele, articulações, fígado, coração, pulmão, rins e cérebro. Essas múltiplas formas de manifestação clínica, às vezes, podem confundir e retardar o diagnóstico. Lúpus exige tratamento cuidadoso por médicos especialistas. Pessoas tratadas adequadamente têm condições de levar vida normal. As que não se tratam, acabam tendo complicações sérias, às vezes, incompatíveis com a vida. Apesar de ser a doença reumatológica mais comum e a principal causa de incapacidade ou invalidez de todas as doenças crônicas, pouco ou nada se sabe sobre sua evolução, causas e tratamento.

A Espondilite anquilosante (do grego angkylos dobrados e spondylos coluna) é uma doença inflamatória de causa desconhecida, caracterizada pela inflamação das articulações vertebrais e das estruturas adjacentes, levando à fusão óssea progressiva ascendente. As articulações periféricas comprometem-se menos freqüentes. A espondilite anquilosante tem uma freqüência que varia entre 3 – 14 por 1.000, sendo mais comum em homens que em mulheres. O quadro clínico é diferente dependendo do gênero. Nos homens, o comprometimento da coluna que consiste em rigidez, é comum. Nas mulheres existe mais artrite periférica e a rigidez da coluna vertebral é menos aparente. Nas mulheres pode ser confundida com um quadro de artrite reumatóide com fator reumatóide negativo no qual também não há nódulos subcutâneos. Na patogênese da espondilite anquilosante fatores genéticos e ambientais estão envolvidos. A taxa de concordância entre gêmeos é de 50%.

Gota é uma doença crônica das articulações caracterizada por episódios agudos de inflamação articular, habitualmente autolimitada e que não deixa seqüelas nos primeiros anos de evolução da enfermidade. Com alguma frequência são encontrados nódulos subcutâneos característicos chamados tofos. A doença também está associada com cálculos renais. Atualmente se reconhece que a gota é uma doença induzida pelo depósito de cristais de urato de sódio. Nos últimos anos, a investigação tem sido focada na síntese de ácido úrico, no fenômeno de cristalização e nos mecanismos da inflamação produzida por cristais. Entendendo a Gota O ácido úrico é o produto terminal do metabolismo das purinas. O total de ácido úrico no corpo é de aproximadamente 1.200 mg e a uricemia um valor médio de 5,0 mg/dl. Valores de ácido úrico acima de 6,0 mg/dl para mulheres e de 7,0 mg/dl para homens, são considerados como Hiperuricemia (aumento do ácido úrico no sangue). Estas diferenças de gênero têm sido explicadas por uma maior depuração de urato em mulheres relacionado com o nível de hormônios como o estrogênio. Após a menopausa, as diferenças tendem a desaparecer. O urato é filtrado pelos rins e reabsorvido em quase 99%. O nível de ácido úrico excretado pela urina varia de 300 a 600 mg/24hrs, essa excreção é denominada uricosúria. São chamados de hiperexcretores os indivíduos que têm valores de uricosúria acima do normal, enquanto ingerem uma dieta baixa em purinas o que indica que o aumento da secreção está relacionado com uma sobre produção de uratos. As purinas na dieta correspondem a cerca de 20% do ácido úrico sérico de um indivíduo. O restante é o resultado entre o que é produzido metabolicamente e o que é excretado. Considera-se que a hiperuricemia nos pacientes com Gota é secundária a um aumento na síntese, um defeito na excreção ou por uma combinação de ambos. Cerca de 20-30% dos portadores de Gota são hiperexcretores, mas por outro lado, foi demonstrado que pacientes com gota, tem diminuição da excreção de urato em comparação com os indivíduos de controle, para todos os níveis de ácido úrico que comparar. Os pacientes com Gota necessitam uma uricemia 2-3 mg maior para chegar a uma excreção de urato equivalente. Isso explica que esses pacientes sejam muito sensíveis à ingestão de purinas, aumentando desproporcionalmente seus níveis de uricemia, embora de forma transitória. O conteúdo de purinas por 100gr de alimento pode ser dividido em três grupos: Grupo 1: De 0 – 15mg; Verduras, frutas, leite, queijos, ovos, cereais, pão, açucares e gorduras. Grupo 2: De 50 – 100mg; Carnes, frango, peixes, mariscos, feijão, lentilha e espinafre. Grupo 3: De 150 – 800mg; Anchovas, sardinha, fígado, rim, miolos e extratos de carne. A cristalização do ácido úrico é um problema ainda não completamente compreendido. A hiperuricemia é uma causa necessária, mas não suficiente para explicar a Gota. É assim que o aparecimento de artrite está relacionado com os níveis de uricemia, mas essa relação não é absoluta. De maneira geral, cerca de 20% dos indivíduos desenvolvem gota. O ácido úrico circula como urato monossódico no plasma em pH 7.4. Ao diminuir o pH, o átomo de sódio se separa e se transforma em ácido úrico, como acontece na urina. Isso explica que os cristais encontrados no tecido conjuntivo sejam de urato e que os cristais dos cálculos renais sejam de ácido úrico, que é menos solúvel que o urato.

Fibromialgia é uma condição crônica que causa dores intensas por todo o corpo – bem como a rigidez e tensão nos músculos, tendões e articulações. É mais comum entre mulheres com idades entre 35 e 55 anos. Embora seja um dos problemas musculares mais comuns, a causa é um mistério, dizem os pesquisadores de fibromialgia. Não há nenhum dano ou inflamação articular, como ocorre com a artrite, por exemplo. Não há nenhum dano aos órgãos internos do corpo, como acontece com o lúpus. A fibromialgia na verdade é uma síndrome, ou seja a doença é diagnosticada pelo aparecimento de um conjunto de sinais e sintomas.

O osso corresponde à maior proporção de tecido conjuntivo do corpo. Contém células que fabricam e mantém a matriz extracelular. A matriz está fisiologicamente mineralizada com microcristais de fosfato de cálcio que possuem carbonato. Durante toda a vida a matriz se encontra em regeneração constante como consequência de um processo conhecido como remodelação óssea.

Remodelação óssea

O osso se encontra em remodelação constante em resposta a estímulos mecânicos e ao peso ou carga e as necessidades de cálcio e de outros minerais do organismo. O osso atua como reservatório de cálcio através da remodelação entrega cálcio sem ele mesmo perder o cálcio. O esqueleto se encontra em remodelação. A remodelação aumenta a reabsorção realizada pelos osteoclastos e dura aproximadamente 15 dias; atua na formação óssea, entre 45 a 70 dias todo o osso removido já foi substituído pelo processo de formação realizado pelos osteoblastos. Esses processos estão relacionados, de modo que se aumenta ou diminui a reabsorção, normalmente segue um aumento ou diminuição na formação óssea sem apresentar uma mudança na quantidade de massa óssea. Na maioria dos pacientes com osteoporose existe um aumento na reabsorção óssea sem o aumento compensatório na formação óssea produzindo perda óssea. No caso de osteoporoses secundárias ao uso de esteróides há diminuição da formação óssea.

Remodelação óssea normal

A remodelação óssea começa com a absorção pelos osteoclastos multinucleados, seguido por uma fase inversa na que a absorção cessa e os osteoclastos multinucleados são substituídos por células mononucleadas. Essas células são substituídas por sua vez por osteoblastos formadores de osso, que depositam osso novo nos sítios de reabsorção prévia, posteriormente o osso se mineraliza. Ao final da sequência de remodelação, o osso que foi removido pela ação dos osteoclastos é totalmente substituídos por osteoblastos e o defeito de reabsorção é substituído por osso novo.

Densidade óssea

A massa óssea se mede em densitómetros. A idade é o maior preditivo de massa óssea. A densidade óssea aumenta até os 30 anos de idade e posteriormente começa a cair entre os 30 e os 80 anos o cálcio total diminui aproximadamente em 20%, esta diminuição é maior nos ossos da coluna onde alcança 60%. Mulheres normalmente possuem densidade óssea menor que os homens, além disso, depois da menopausa a perda óssea é maior por um período de aproximadamente 10 anos. A herança determina em 80% o nível de massa óssea máximo que um indivíduo alcança assim como a taxa de perda. Pessoas de raça negra possuem maior densidade óssea, alcançam maior massa óssea e a taxa de perda é menor comparado com pessoas brancas e asiáticas.

A artrite psoriásica é uma artrite inflamatória associada à psoriase, e que tem como característica factor reumatóide negativo e ausência de nódulos reomatóides. Existe uma interação complexa de fatores imunológicos, genéticos e ambientais que parecem influenciar a expressão da doença na pele e nas articulações. A predisposição genética (demostrada em estudos familiares e em alguns grupos étnicos) em psoriase que pode determinar a natureza da resposta imunológica a determinados antígenos endógenos e exógenos. Fatores ambientais podem precipitar algumas formas de psoriase e tem sido envolvidos na patogenia como, por exemplo, infecções do trato respiratório superior por estreptococo, partículas de retrovírus, traumatismo, drogas, estresse, HIV. Fatores imunológicos, a presença simultánea de infecção por HIV e artrite psoriásica sugere que os linfócitos CD4 helper não são determinantes para o desenvolvimento da doença, aparentemente as infecções secundárias teriam um papel nas manifestações de pele a articulações o que de algum modo estimularia a células imunocompetentes como os macrófagos a danificar articulações, tendões, ligamentos ou bursas por inflamação local.

Psoríase

É uma doença de pele que afeta 1 -2% da população. É uma alteração cutânea inflamatória crônica caracterizada pela presença de pápulas (elevação sólida e limitada na pele) e placas arredondadas de cor vermelha cobertas por escamas prateadas. As áreas mais frequentemente comprometidas são os cotovelos, joelhos, região da prega glútea e couro cabeludo. Aproximadamente em metade dos pacientes se observa unhas com lesões pontiformes, engrossadas e com hiperqueratose periungueal (calo ao redor da unha). São várias as formas clínicas da psoriase (vulgaris, guttata, sítio inverso, etc); na maioria dos casos a evolução da doença na pele é estável. Cerca de 3 a 10% dos pacientes com psoriase, em especial os que apresentam lesões nas unhas, apresentam comprometimneto articular.

As doenças reumáticas podem também afetar as crianças. As doenças musculoesqueléticas da infância correspondem a aproximadamente 2% das consultas pediátricas e constituem uma das principais causas de incapacidade crônica. É muito importante que o diagnóstico de uma doença reumática na criança seja bem realizado, já que o diagnóstico diferencial é muito amplo e um dos mais complexos na pediatria, podendo envolver mais de 100 doenças sistêmicas complexas, que têm como característica comum a presença de dor articular ou lesões em ossos, músculos, ligamentos e tendões. As doenças reumáticas da infância mais comuns são a febre reumática, que pode afetar gravemente o coração, e a artrite idiopática juvenil (AIJ), que pode restringir os movimentos da criança. Outras doenças sistêmicas mais raras que comprometem o tecido conectivo são o lúpus eritematoso sistêmico (LES), que pode causar nefrite levando à insuficiência renal, a dermatomiosite e a esclerodermia. Por serem doenças crônicas e insidiosas, todas elas podem afetar o crescimento e o desenvolvimento físico, psíquico e social da criança, exigindo tratamento especializado e complexo, para evitar problemas futuros e que podem chegar à incapacidade permanente.

Definição

A artrite idiopática juvenil, antes denominada artrite reumatóide juvenil (ARJ), é uma doença inflamatória crônica que afeta crianças com idade igual ou inferior a 16 anos e que acomete articulações e eventualmente outros órgãos, como pele, olhos e coração. Sua principal manifestação clínica é a inflamação articular (artrite) caracterizada por dor, inchaço e calor localizada em uma ou mais articulações.

A esclerodermia é uma doença crônica multissistêmica autoimune. Literalmente, a palavra esclerodermia significa “pele dura” e descreve o sintoma clínico mais importante da doença, a fibrose cutânea. Como em outras doenças autoimunes a esclerodermia é aproximadamente 4 a 5 vezes mais frequente em mulheres que em homens, a idade de diagnóstico é de aproximadamente 50 anos. A prevalência e as manifestações da esclerodermia variam entre raças e agrupamentos étnicos, dados epidemiológicos mostram que a doença acomete entre 24 e 30 pessoas por milhão a cada ano. Se desconhece ainda a razão do surgimento da doença, mas sabe-se que os portadores de esclerodermia produzem uma quantidade exagerada de colágeno, a proteína do tecido conjuntivo responsável por estruturar e unir os diferentes tecidos do corpo. O aumento na produção do colágeno, comparado ao processo de formação das cicatrizes, não só leva ao enrijecimento da pele como pode afetar vasos sanguíneos e órgãos internos, como o coração, os pulmões e os rins. Acredita-se que alguns fatores estejam relacionados ao desenvolvimento da esclerodermia; por uma ação defeituosa do sistema imune, os fibroblastos passariam a produzir uma grande quantidade de colágeno, a deposição excessiva da proteína levaria ao engrossamento e ao endurecimento do tecido conjuntivo dentro da pele e de alguns órgãos. Em circunstâncias normais, os fibroblastos são ativados pelo sistema de defesa em resposta a uma lesão para que produzam uma cicatriz, entretanto, nos indivíduos com esclerodermia, o tecido cicatricial é produzido sem razão aparente.

Tipos

Há dois tipos de esclerodermia:

1) Localizada. Mais comum em crianças, acomete algumas partes do corpo e é classificada em 2 subtipos morféia e linear. A morféia, tipo mais comum, caracteriza-se pelo aparecimento de placas avermelhadas na pele, que acabam por endurecer e mudam de cor. As manchas, mais freqüentes no peito, costas e estômago, tornam-se esbranquiçadas no centro e de cor violeta nas bordas. Este subtipo geralmente desaparece após três e cinco anos, no entanto deixa sequelas na pele caracterizadas por manchas escuras. A esclerodermia linear caracteriza-se pelo aparecimento de áreas lineares de pele enrijecida. As regiões mais acometidas são os braços e as pernas. Quando aparecem na testa ou no rosto, as estrias ganham o nome de golpe de sabre, justamente por lembrarem o ferimento causado pela arma, e podem levar à atrofia de parte da face.

2)Sistêmica. Pode afetar todo o organismo. É mais comum em adultos e afeta órgãos internos e vasos sangüíneos de pequeno calibre, que tendem a estreitar-se e chegam, em alguns casos, a ficar completamente obstruídos. A forma sistêmica também é classificada em dois subtipos: o limitado e o difuso. O tipo limitado, de forma geral, se desenvolve gradualmente e agride apenas regiões “limitadas” da pele, como dedos, mãos, pernas e rosto. Pessoas acometidas pela forma limitada da doença apresentam um grupo de sintomas que incluem calcinose, fenômeno Raynaud, disfunção do esôfago, esclerodactilia e telangiectasia – em inglês se utiliza o acrônimo CREST. A calcinose, acúmulo de sais de cálcio no tecido subcutâneo, não é exclusiva da esclerodermia e também pode aparecer em pessoas atingidas pelo lúpus e outras doenças do tecido conjuntivo. A calcinose normalmente aparece nos dedos, mãos e perto dos joelhos e dos cotovelos. Os depósitos de cálcio frequentemente afloram na superfície da pele, formando úlceras bastante dolorosas.

O fenômeno de Raynaud, que também não é exclusivo da esclerodermia, leva os pequenos vasos das mãos e dos pés a se contraírem em resposta ao frio ou ao estresse, fazendo com que essas áreas se tornem esbranquiçadas ou azuladas. A causa exata do fenômeno de Raynaud não é conhecida, sabe-se que há uma relação entre o excesso de colágeno e a reatividade dos vasos sangüíneos. A disfunção do esôfago é resultado da perda de parte do movimento do músculo liso deste órgão devido ao enrijecimento do tecido cartilaginoso, o que provoca, consequentemente, esofagite, dificuldade de deglutição. A esclerodactilia é o endurecimento da pele dos dedos, o que provoca q dificuldade para flexionar e esticar os dedos. A telangiectasia é a formação de pontos vermelhos na superfície de pele, frequentemente nos dedos, nas palmas, no rosto, nos lábios e na língua. O segundo subtipo de esclerodermia difusa normalmente aparece subitamente. O enrijecimento da pele se inicia nas mãos e se espalha rapidamente por outras regiões do corpo, especialmente para os órgãos internos. Os indivíduos acometidos por este subtipo, a longo prazo, desenvolvem sérios problemas no coração, nos rins e nos pulmões.

 

 

A esclerose sistêmica progressiva (ESP) é uma doença generalizada do tecido conjuntivo caracterizada pelo engrossamento e fibrose da pele e que compromete órgãos internos como o trato gastrointestinal, pulmões, coração e rim com presença de anticorpos relativamente específicos e de alterações da microvasculatura. A ESP tem uma morbidade e uma mortalidade consideráveis e estão relacionadas com o comprometimento visceral, a doença é heterogênea em sua extensão, progressão e no comprometimento dos órgãos internos. Epidemiologia Não é uma doença muito frequente, entretanto a exposição a agentes ambientais pode desencadear doenças do tipo da esclerodermia; exposição a silício, cloreto de vinil, solventes orgânicos, silicone (próteses mamárias) doença enxerto hospedeiro do transplante de medula óssea, etc.

Formam um grupo de condições que compartilham algumas características clínicas e genéticas. Entre tanto, do ponto de vista clínico, as manifestações podem ser muito diferentes, o comprometimento das articulações axiais (sacroilíacas) e da coluna (espondilite) e das articulações periféricas, sobretudo oligoartrites que afetam preferencialmente as extremidades inferiores são características muito importantes destas manifestações embora estejam presentes em diferentes doenças com freqüência diferente. A artrite periférica em geral não costuma ser erosiva, o fator reumatóide é sempre negativo, não se apresentam nódulos reumatóides, o envolvimento extra-articular com a inflamação dos olhos, mucosas ou entese (local onde os tendões se unem ao osso) é muito comum. A entesite é uma característica comum das espondiloartropatias e é algumas vezes mais freqüente e notória que encontrar artrite na história clínica ou no exame físico. Um local de entesite é a inserção do tendão de Aquiles no calcâneo. Do ponto de vista genético, estão associados com o HLA B27, um antígeno de histocompatibilidade classe I, cuja função é apresentar antígenos para linfócitos CD8. Nós caracterizamos nove subtipos de HLA B27, o mais comum no Ocidente é o subtipo B * 2705. Na maioria dos outros subtipos, também se encontrou uma associação com espôndilo artropatias.

As doenças que geralmente estão incluídas neste grupo são:

• Espondilite anquilosante

• Artrite reativa

• Artrite das doenças inflamatórias intestinais

• Artrite Psoriática

A associação dessas doenças e, especialmente, da espondilite anquilosante com o HLA B27, é muito poderosa, o que fez pensar que ele tem um papel importante em sua patogênese. Embora o HLA-B27 é um marcador de susceptibilidade genética muito forte, existem outros fatores genéticos muito importantes como o alelo B7. Em epidemias de diarréia causada por infecções artritogênicas o percentual de HLA-B27 em pacientes com artrite reativa posterior à diarréia é menor, 30%, e por sua vez dos indivíduos B27 expostos à infecção, apenas 20% desenvolverá uma artrite reativa. A infecção atuaria como um gatilho. A mucosa intestinal é uma das portas de entrada para agentes infecciosos ou antígenos bacterianos. Cerca de metade dos pacientes com espondilite anquilosante tem uma inflamação subclínica no íleo distal do tipo Doença de Crohn, diagnosticada por colonoscopia. Esses achados têm sido descritos em menor freqüência na artrite psoriática, com comprometimento axial sugerindo mecanismos patogênicos comuns. O antecedente de uma infecção intestinal ou urinária é freqüente nas artrites reativas e se acredita numa relação entre infecção persistente nas placas da psoríase e artrite. Haveria uma infecção persistente, ou uma reação a produtos bacterianos contidos nas articulações ou enteses durante uma bacteremia. Essas hipóteses têm sugerido o uso de antibióticos, pelo menos nas fases iniciais, como um tratamento para algumas artrites reativas.

 

A febre reumática é a complicação tardia não-supurativa de infecções por estreptococos do grupo A de Lancefield. Geralmente, afeta pessoas entre 5 e 18 anos de idade, de qualquer raça e em qualquer parte do mundo, e é extremamente rara em crianças menores de 3 anos. É um problema relevante de saúde pública nos dias atuais, especialmente nos países pobres, nos quais se estima que a febre reumática seja responsável por cerca de 60% de todas as doenças cardiovasculares em crianças e adultos jovens. Apesar do declínio global da incidência de febre reumática experimentado na segunda metade do século XX, nas últimas duas décadas vem nota-se o aumento progressivo do número de casos agudos da doença, associados a formas agressivas e invasivas de infecções estreptocócicas. A febre reumática aguda (FRA) é uma doença sistêmica, imunomediada desencadeada pela infecção faríngea pelo estreptococo do grupo A. Febre, poliartrite migratória e cardite são as manifestações clínicas mais comuns.

É a doença musculoesquelética mais frequente em todas as idades e em todos os estratos socioeconômicos da população, está referida a presença de dor na região baixa das costas. Entretanto a maioria das pessoas que apresentam a dor lombar inferior não procuram assistência médica por considerar que se trata de um sintoma menor, habitualmente transitório. Pode apresentar-se como uma dor aguda, entre os 30 e 50 anos de idade, que cede após 8 semanas como máximo em 90% dos casos sem estar relacionada a nenhuma intervenção realizada. É importante que os pacientes saibam que os ataques agudos serão resolvidos espontaneamente na grande maioria dos casos pelo que deve evitar-se repouso prolongado e em todo caso deve retornar-se às atividades rotineiras quanto antes possível. Existe uma porcentagem pequena de pacientes nos quais se repetem as crises de dor lombar e que desenvolverá lombalgia crônica e que constituem um problema social e médico.

A lombalgia pode classificar se em:

Mecânica: com mais de 90% dos casos, secundário a patologia articular ou periarticular de coluna ou ainda a lesão de músculos ou ligamentos.

Neurogênica: ou ciática com 5% dos casos em sua maioria provocada por hérnia.

Inflamatória: 1% dos casos, por exemplo, na espondiloartrites anquilosante.

Sistêmicas ou neoplásicas: 1% dos casos, por exemplo, em metástases de coluna ou tuberculose.

Psicogênica: em este os indivíduos simulam dor lombar e procuram algum tipo de compensação emocional ou econômica.

A Síndrome do Anticorpo Antifosfolipídeo (SAF) foi descrita no início da década de 80 e caracteriza-se como uma doença crônica na qual o organismo produz anticorpos que afetam a coagulação do sangue, tornando-o mais propenso a coagular. Esse mecanismo leva à formação de coágulos (trombos) que acabam obstruindo a passagem de sangue nas veias e artérias. Sendo assim, os pacientes com SAF tendem a desenvolver os chamados eventos trombóticos, que nada mais são do que obstruções dos vasos. Esses eventos podem ocorrer na forma de tromboses, infarto, embolia pulmonar, acidente vascular encefálico (AVE), e abortos de repetição (este último devido a tromboses que ocorrem nos vasos da placenta).

A SAF pode ser primária ou secundária. Ela é primária quando ocorre isolada e secundária quando o paciente possui, ao mesmo tempo, outra doença autoimune, como o Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES).

O diagnóstico as SAF se dá principalmente através de três testes laboratoriais:

* Anticorpos anticardiolipina (IgG e IgM)

* Lúpus anticoagulante – Uma série de testes de coagulação que pode incluir o teste de tromboplastina ativada (TTPA), o do veneno da víbora Russel diluído (dRVVT) e o procedimento de neutralização plaquetária (PNP).

* Anticorpos anti- beta-2-glicoproteína 1 (IgG e IgM)

A positividade em títulos moderados ou altos e persistência de qualquer um dos anticorpos citados acima depois da comprovação de evento trombótico fecha o diagnóstico ou perda fetal recorrente. Vale lembrar que o exame de sangue para diagnóstico sífilis pode ser positivo na SAF sem, no entanto, o paciente possuir a doença (o mais comum é o VDRL falso positivo). Alguns fatores de risco para as complicações da SAF devem ser evitados, como o sedentarismo (inatividade física), a obesidade, o fumo, o colesterol e os triglicerídeos altos, alguns hormônios e certas medicações. As terapias de reposição hormonal, o uso de pílula anticoncepcional combinada (estrogênio e progesterona) está formalmente contraindicado nas pacientes com SAF. Apesar de não ter cura, a SAF tem tratamento. A terapêutica de escolha para os pacientes que já tiveram eventos trombóticos é a anticoagulação oral, que previne novos eventos ao impedir que o sangue permaneça espesso. Esses anticoagulantes são chamados de cumarínicos (warfarina). Algumas pessoas, porém, podem ter altos títulos de anticorpos antifosfolipídeos sem apresentar qualquer manifestação. Esses indivíduos podem ser tratados com aspirina (ou outro agente antiplaquetário), que reduz o risco de trombose ao diminuir a adesividade plaquetária, mas é fundamental que esses, assim como os que já tiveram algum evento de trombose evitem os outros fatores de risco conhecidos para trombose citados acima. Esse também é o tratamento que é preconizado para as mulheres que só tiveram eventos obstétricos (SAF obstétrica). Os pacientes que fazem uso de cumarínico devem ser monitorados através de exames de sangue periódicos chamados de TAP (Tempo de Atividade da Protrombina), com controle do valor de INR (Índice Internacional de Normatização). Recomenda-se, ainda, que o paciente que toma a medicação anticoagulante oral consuma quantidades diárias fixas dealimentos ricos em vitamina K, como os laticínios e as folhas verdes escuras. Com isso fica mais fácil de manter a dose do medicamento estável. Se o INR estiver abaixo do alvo terapêutico (2,0 a 3,0 para aqueles que tiveram tromboses venosas e 3,0 a 4,0 para aqueles que tiveram trombose arterial). Quanto o INR esta abaixo do alvo o paciente não esta protegido contra novos eventos, quando esta acima de 6,0, pode estar propenso a sangramentos. Daí a importância da dieta, de não utilizar medicamentos sem prescrição médica e da dieta “monótona”. Pelo risco de sangramento e formação de hematomas em indivíduos em uso crônico de anticoagulantes, deve-se ficar atento a cortes acidentais, pancadas na cabeça e contato extremo durante a prática de esportes. Durante viagens de avião ou de carro, sugerimos evitar longos períodos de imobilidade dos membros inferiores. É indicado andar no mínimo de duas em duas horas e usar meios compressivas para diminuir a chance de tromboses. As pacientes portadoras de anticorpos antifosfolipídeos, que já tiveram um aborto prévio, tem 80% de risco de sofrer novo aborto em uma gestação futura se essa não for tratada adequadamente e, caso o aborto não ocorra, podem ocorrer prematuridade, feto de baixo peso ao nascer e complicações maternas como pré-eclampsia e tromboses. Por isso, a gestação deve ser programada junto ao médico e a medicação cumarínica deve ser evitada até o 2° trimestre de gestação por risco de malformações congênitas, podendo ser reutilizada após esse período, de acordo com a equipe médica. Utilizam-se, nas pacientes grávidas, baixas doses de AAS e injeções diárias heparina (na gestação tem que ser cada 12h). O paciente em uso de anticoagulante oral deve SEMPRE avisar ao médico/enfermeiro/dentista sobre sua medicação, e indicar qual o seu INR mais recente, pois frente a algum procedimento invasivo pode haver sangramento. O médico responsável pela anticoagulação do paciente deve ser sempre avisado, e dará as devidas instruções ao seu paciente para evitar complicações. O tratamento da SAF é para a vida toda e visa evitar que ocorram os tão temidos eventos trombóticos e suas consequências para o paciente.

A síndrome de Sjögren (SS) é uma doença sistêmica inflamatória crônica, de provável etiologia auto-imune. As glândulas lacrimais e salivares são os principais órgãos afetados originando disfunções que desencadeiam o quadro clínico de apresentação com xeroftalmia (olhos secos) e xerostomia (boca seca). Outras glândulas exócrinas também podem ser acometidas, como por exemplo, pâncreas, glândulas sudoríparas, glândulas mucosas dos tratos respiratório, gastrointestinal e urogenital. A SS pode existir como doença primária das glândulas exócrinas (SS primária) ou estar associada a outras doenças auto-imunes como artrite reumatóide, lúpus eritematoso sistêmico, esclerose sistêmica progressiva, esclerodermia, doença de Graves, dentre outras (SS secundária). Os pacientes com SS apresentam aumento da incidência de doenças proliferativas como o linfoma maligno de células B tipo não-Hodgkin. Fatores ambientais, como infecções bacterianas (Helicobacter pylori) e virais prévias (vírus Epstein-Barr, citomegalovírus, herpes vírus humano, vírus da hepatite C) podem desencadear uma resposta imune do tecido glandular. Existe uma relação de nove mulheres acometidas para cada homem, acredita-se que alterações hormonais principalmente as deficiências de andrógenos, estrógeno e de progesterona, fazem parte da fisiopatologia no desenvolvimento da SS.

Vasculite se refere a um grupo heterogêneo de distúrbios que se caracteriza pela destruição inflamatória de vasos sanguíneos. Vasos sanguíneos inflamados estão propensos à obstrução, ruptura ou desenvolvimento de um trombo, consequentemente, a perder a sua capacidade de distribuir oxigênio e outros nutrientes para os tecidos e órgãos. Dependendo do tamanho, da distribuição e da gravidade dos vasos acometidos, a vasculite poderá resultar em síndromes clínicas cuja gravidade pode variar de um pequeno exantema autolimitado até um distúrbio multissistêmico fatal. Como se inicia com sinais e sintomas inespecíficos e se desenvolve lentamente durante semanas ou meses a vasculite é um dos maiores desafios diagnósticos da medicina. O estabelecimento do diagnóstico requer a confirmação por testes laboratoriais como a angiografia, sorologia e biopsia de um vaso acometido. Sem tratamento a maioria dos pacientes portadores de vasculite sistêmica irá sofrer e morrer. Com tratamento a grande maioria melhora e muitos dos pacientes com remissão da doença. De forma geral as vasculites são raras, exceto nos países ocidentais nos quais 1 em cada 2.000 adultos apresenta alguma forma de vasculite e a cada ano 7.000 adultos desenvolvem a doença.

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